MoviTher - Fragebogen zur Pflege

Das Ausfüllen des Fragebogens ist für Sie unverbindlich und verpflichtet Sie zu keiner Zahlung. Wir benötigen diese Informationen um Ihnen ein detailliertes und verbindliches Angebot unsererseits erstellen zu können.

Bitte füllen Sie diesen Fragebogen möglichst vollständig und ausführlich aus. Wir werden dann sofort mit der Angebotserstellung beginnen und uns umgehend mit Ihnen in Verbindung setzen.

1. Personendaten

Ansprechpartner /Kontaktperson

Nachname*

Vorname

Straße Hausnr.*

PLZ*

Ort*

Telefonnr. Haus*

Telefonnr. Arbeit

Fax

Mobil

Email*

Verhältnis zum
Leistungsempfänger

Leistungsempfänger

Nachname

Vorname

Straße Hausnr.

PLZ

Ort

Telefonnr. Haus

Fax

Mobil

Geburtsdatum

Größe/Gewicht

Wer soll Vertragspartner werden, der Ansprechpartner oder der Leistungsempfänger?

Ab wann soll die Betreuung stattfinden?

Betreuungsdauer: langfristig
nur kurze Zeit
steht noch nicht fest

2. Angaben zur Pflege

Welcher Pflegegrad liegt vor? Kein Pflegegrad Pflegegrad beantragt Pflegegrad I
Pflegegrad II Pflegegrad III Pflegegrad IV Pflegegrad V

Ist ein Pflegedienst beauftragt? ja nein

Soll der Pflegedienst weiterhin kommen? ja nein

3. Krankheiten

4. Körperpflege

Wieviel Hilfe wird benötigt?

	Selbständig	Teilweise Selbständig	Unter Anleitung	Komplette Unterstützung
Gesicht
Mundpflege/Zahnprothese
Oberkörper
Gesaeß/Beine
Intimpflege
Haare waschen/kaemmen
Rasieren
Handpflege
Fußpflege
Baden/Duschen

5. Gesundheitsmerkmale

Mobilität: kann alleine laufen kann mit Hilfe anderer laufen Rollstuhl
bettlägerig

Geistiger Zustand: klar dem Alter normal apathisch
teilnahmslos verwirrt

Toilette: selbstständig mit Hilfe Teilinkontinenz
Vollinkontinenz

Hörvermögen: ungestört eingeschränkt taub

Sprachvermögen: ungestört eingeschränkt stumm

Sehvermögen: ungestört eingeschränkt desorientiert

Bestehen Probleme bei Einschlafen? ja nein

Wenn ja, bitte genauer beschreiben:

Bestehen Probleme bei Durchschlafen? ja nein

Wie oft steht der Patient jede Nacht auf? gar nicht 1 Mal 2 - 3 Mal mehr als 3 Mal

Bekommt der Patient Schlafmittel? ja nein

Urinkontrolle: Kontinent teilweise inkontinent
(z.B.: nachts) Inkontinent

Hilfsmittel:

Windeln Vorlagen Urinflasche
Katheter suprapubisch. Katheter .

Stuhlkontrolle: Kontinent teilweise inkontinent
(z.B.: nachts) Inkontinent

Hilfsmittel:

Essen/Trinken: Selbständig braucht Hilfe
(z.B.: beim Schneiden) komplett hilfsbedürftig

Diät: keine ja

Welche?

Kau- und Schluckstörungen:

keine hat Störungen PEG Sonde

6. Aktuelle Therapien

Welche Therapien? Krankengymnastik Logopädie Sonstige
keine

7. Angaben zum Haushalt

Hilfsmittel:

Wohnung dem Gesundheitszustand des Patienten eingerichtet?

ja nein

Welche Hilfsmittel sind bereits in der Wohnung des Patienten vorhanden?

Rollstuhl Rollator Toilettenstuhl
Badewannenlifter Krankenbett mechanisch
elektrisch Personenlifter
Sonstiges:

Art des Haushaltes: Wohnung ca. ...m² Haus Haushaltsfläche ca. ...m²

Ist Gartenpflege erwünscht: keine ja

Gartenfläche ca. ...m²

Ist Haustierpflege erwünscht: keine ja

Art des Haustieres

Ist ein Auto im Haushalt vorhanden: ja nein

Personen im Haushalt

Anzahl:

Soll eine weitere im Haushalt lebende Person betreut werden?
ja nein

Falls ja, bitte einen separaten Fragebogen ausfühlen.

8. Angaben zur Tätigkeit

Tätigkeiten: kochen Wäsche waschen bügeln
Einkaufen gehen Wohnung /Haus putzen Hilfe bei der Körperpflege
zum Arzt begleiten gemeinsame Ausflüge Freizeitgestaltung
Hilfe beim Essen und Trinken Hilfe beim Ankleiden Windeln wechseln
aktivierenden Betreuung Gartenarbeiten Haustiere füttern
Auto fahren 24 h Rufbereitschaft Haustiere spazieren führen

weiteres bitte beschreiben:

Geschätzte Arbeitszeit / Tag ... h

Nachtarbeit: nein
ab und zu
häufig
jede Nacht

Welche Hobbys :

Verpflegung wird sichergestellt?

Ausstattung des Zimmers für Betreuer/innen: Bett
Tisch
Schrank
Radio
TV
eigenes Bad

Und wie der Freizeitausgleich geregelt werden sollte Stundenweise (3 Std. täglich) 6 Std. alle 2 Tage
9 Std. alle 3 Tage zwei halbe Tage pro Woche
ein Tag pro Woche ein Tag pro
Bemerkungen:

9. Personalanforderungen

Wir versuchen für Sie das bestmögliche Personal zu finden. Es wird versucht Personal mit möglichst guten Deutschkenntnissen zu finden, um eine Verständigung zu gewährleisten. Sie können hier nun Ihre Wünsche angeben, wir werden versuchen, diese weitgehend zu erfüllen.

Geschlecht: weiblich männlich
2 Personen egal

Deutschkenntnisse: gut kommunikativ
Grundstufe egal

Pflegeerfahrung: nein ja
Krankenpflegerhelfer/in Krankenpfleger/in

Kochkenntnisse: nein ja egal

Raucher: nein ja egal(nicht zu Hause)

Platz für weitere Details, die für die Betreuung von Bedeutung sein könnten oder für Wünsche an die Qualifikation und Eigenschaften der Betreuungskraft:

Reisekosten

Ich bin damit einverstanden, die Kosten für eine Hin- und Rückfahrt pro Quartal in Höhe von ca. 150,- € pro Fahrt zu übernehmen.

nein ja

10. Sonstiges

sonstige Angaben:

Hier können Sie sonstige Angaben machen, die Ihnen wichtig erscheinen oder Fragen stellen, die Sie geklärt haben möchten:

Wir können Ihnen versichern, dass die von Ihnen gemachten Angaben an keinen Dritten weiter gegeben werden und auch vertraulich behandelt werden.